胸腺肽是臨床常用的藥品，包括胸腺肽、胸腺五肽、胸腺肽α1。由于胸腺肽α1(胸腺法新)研究最充分，因此，我們討論的很多臨床使用，主要集中在胸腺肽α1，從一篇綜述可以很清楚地看到其臨床使用的范圍。

可以看出，目前的應用主要集中在感染性疾病、免疫缺陷及老年患者、以及腫瘤三大領域。其實不論哪種領域，胸腺肽α1作為一種作用于改善機體免疫的藥物，其最終還是去解決以上領域由于免疫問題所帶來的臨床問題。

我們以這類藥物中研究最多的藥物“日達仙”先來看其作用機制：

一方面：其增加MHC-1類分子表達，從而增強免疫系統(tǒng)對腫瘤和感染細胞的識別;另一方面：促進DCS與前體T細胞的活化，提高抗原提呈能力，激活機體固有免疫及適應性免疫系統(tǒng)對細菌、真菌、病毒、腫瘤細胞的清除等。

因此，從其作用機制來看，其確實可以改善機體免疫而直接和間接發(fā)揮抗腫瘤、抗感染作用;通過網上文獻檢索，筆者就胸腺法新的主要使用領域做一簡單介紹：

1.膿毒癥

膿毒癥其實是一種嚴重威脅患者生存的疾病，有報到病死率高達20%。而其主要的病理機制在于免疫紊亂，患者在發(fā)病過程中存在高炎狀態(tài)和低炎狀態(tài)交替出現。特別是免疫低下甚至是免疫麻痹的患者，如果免疫功能得不到改善，其遠期死亡率依然高達45%-71%。因此，改善患者免疫功能其實對于控制患者死亡率是非常重要的一環(huán)。通過檢索，可以看到目前國內外都在開展相關免疫治療研究，包括：GM-CSF、IFN-γ、IL-7、a-PD-L1以及胸腺肽α1。從目前的研究顯示，胸腺肽α1已經有初步的證據顯著其在降低死亡風險，提高患者免疫功能的作用，最典型的文獻為其在2013年發(fā)表的ETASS研究，這里的胸腺肽α1使用的是賽生公司的日達仙。

該研究總共361名患者，用法用量為前5天每天2支，后2天每天1支。 Tα1組和對照組在28天內的全因死亡率分別是26.0%和35.0%，mHLA-DR的改善顯著高于對照組。 無嚴重的藥物相關性不良事件。

當然，其他一些國內研究也都驗證了胸腺肽α1在降低死亡率，改善患者功能的獲益。因此，筆者認為，免疫治療在膿毒癥的治療在未來會發(fā)揮重要作用，對于胸腺肽α1等免疫藥物，需要進一步探索精準的臨床使用時機。

2.腫瘤

以PD-1為代表的免疫治療正在成為腫瘤治療的熱點，而免疫治療也是繼手術、化療、靶向治療之后，最有前景的治療措施，其單用或者與傳統(tǒng)治療聯(lián)合，都會給患者帶來獲益?；氐叫叵匐?alpha;1，其在黑色素瘤、肺癌、肝癌都有相關證據證明其臨床使用價值?？赡苁怯捎谄渥钤缭谝种埔腋尾《镜男Ч?，其目前在腫瘤證據大多集中在肝癌領域。

早期肝癌術后胸腺肽α1可延緩復發(fā)、延長生存

該研究顯示：術后使用胸腺法新組的1年、3年、5年無復發(fā)生存率分別為70.5%，56.8%和53.3%;單純手術組的1年、3年、5年無復發(fā)生存率分別為65.8%，41.3%和32.1%。因此，術后使用胸腺法新可顯著延緩復發(fā)。

3.肝病

慢性乙肝為胸腺肽α1最早所應用的治療領域，我們可以從1998年發(fā)表在《Hepatology》的研究中看到其一些特性：

該研究選擇了HBsAg +、 HBsAg + 持續(xù)超過6個月，ALT顯著升高的CHB患者。用藥方法為：2支/周，1.6mg/次;三組的療程分別為：T0(32人，觀察組)、T6(32人，26周)、T12(34人，52周)。結果顯示：26周與52周日達仙治療是安全而有效的，但是26周的經濟學價值更高。

其實仔細看其三組的完全病毒反應率，我們可以看出胸腺法新在2次/周治療CHB使用中的特點：1.可能不會快速起效;2.一段時間停藥后會持續(xù)起效?？赡苓@就是為什么目前腫瘤患者為何是2次/周，半年的療程原因。但也間接說明，對于嚴重感染患者，2次/周的用法可能是無法支持其臨床療效的。

除了慢性乙肝，目前胸腺法新的研究很多集中在肝衰竭合并感染領域，其實筆者認為其屬于嚴重感染的一種，其相關研究也顯示了其在預防和控制感染，降低死亡率的獲益。但是證據等級不高，用法用量差異較大。筆者建議如果使用，可參考膿毒癥的使用方法，或者最少1支/天。

3.指南與共識推薦

胸腺法新的使用價值也受到了國內相關治療領域專家共識和指南的一些推薦，比如《2014年中國膿毒癥/嚴重膿毒癥指南》、《2016年中國急診感染性休克臨床實踐指南》、《2017年國家原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》等，雖然篇幅不多，但也證明了其臨床價值。

4.不同胸腺肽類藥物的對比情況

胸腺肽類藥物種類繁多，鑒于其使用范圍的廣泛，存在臨床濫用的情況，筆者經過查詢與梳理，其差異總結如下：

胸腺法新胸腺五肽胸腺肽

成分與內源性Ta1相同的28個氨基酸肽鏈非內源性的，胸腺生成素中的5個氨基酸肽鏈小牛胸腺中提取的Ta1及其他小分子多肽混合物

作用機制有若干基礎研究支持機制研究缺乏組分復雜，機制不清

藥物安全性安全性好，大樣本臨床數據顯示不良反應發(fā)生率<1%相對安全，欠缺大樣本臨床報道過敏反應較多，CFDA已提出安全警示

用法皮下注射肌肉或靜脈注射，作用短暫皮下，肌注，靜脈注射

用量1.6mg，每周2次(膿毒癥等抗感染根據文獻可加量)10-50mg一次，一日一次或隔日一次肌注或皮下10～20mg一日一次，靜脈滴注20～80mg一日一次

通過以上對比，可以發(fā)現，不同胸腺肽類藥物之間的差異還是比較大的，筆者認為，如果使用，可首先考慮胸腺法新。在胸腺法新的選擇中，目前來看日達仙的證據最多，但是由于其價格較高，可根據患者經濟條件選擇進口還是國產藥物。

總之，胸腺肽其實并不是什么“神藥”，其“廣譜”的特性也成了其容易造成臨床“濫用”的基石，雖然其文獻已初步證明了其臨床價值，但是人群不夠精準、用法不夠規(guī)范，基礎研究不夠完善，這些都需要藥企和臨床專家去進一步探索，從而最終為患者帶來獲益最大化。

由于筆者水平有限，以上觀點僅為學術探討。